Формулировка диагноза ревматизм

Ревматизм

Формулировка диагноза ревматизм

Ревматизм — токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц вследствие инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А (В. А. Насонова, И. А. Бронзов, 1978).

Классификация ревматизма (А. И. Нестеров, 1964)

Фаза болезниКлинико-анатомическая характеристика пораженияХарактер теченияСостояниекровообращения
сердцадругих органов и систем
АктивнаяАктивностьI, II, III ст.Ревмокардит первичный без порока клапановПолиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром)ОстроеПодостроеНо
Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким)Хорея, энцефалит, менинго-энцефалит, церебральный васкулит, невнопсихические расстройстваЗатяжноеНI
Ревматизм без явных сердечных измененийВаскулиты, нефриты, гепатиты, пневмонии, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидитНепрерывно рецидивирующееНIIА
НеактивнаяМиокардиосклероз ревматическийПорок сердца (какой)Последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных пораженийЛатентноеНII БНIII

Этиология и патогенез.

В настоящее время убедительно доказано, что возникновение ревматизма и его рецидивы связаны с р-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит).

Предрасполагающие факторы: переохлаждение, молодой возраст, наследственность. Установлен полигенный тип наследования. Показана связь заболевания с наследованием определенных вариантов гаптоглобина, аллоантигена В-лимфоцитов.

Современной теорией патогенеза ревматизма является токсико-иммунологическая.

Стрептококк вырабатывает вещества, обладающие выраженным кардиотоксическим действием и способные подавлять фагоцитоз, повреждать лизосомальные мембраны, основное вещество соединительной ткани (М-протеин, пептидогликан, стрептолизин — О и S, гиалуронидаза, стрепто-киназа, дезоксирибонуклеаза и др.

). Существует определенная иммунологическая взаимосвязь между антигенами стрептококка и тканями миокарда.

Токсины стрептококка вызывают развитие воспаления в соединительной ткани, сердечно-сосудистой системе; наличие антигенной общности между стрептококком и сердцем приводит к включению аутоиммунного механизма — появлению аутоантител к миокарду, антигенным компонентам соединительной ткани — структурным гликопротеидам, протеоглика нам, формированию иммунных комплексов и, таким образом, усугублению воспаления.

Гуморальные и клеточные иммунологические сдвиги при ревматизме выражаются в повышении титров антистрептолизина — О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрепто-киназы (АСК), дисиммуноглобулинемии, возрастании процентного и абсолютного количества В-лимфоцитов при снижении процентного и абсолютного количества Т-лимфоцитов.

Значительно нарушается функция тканевых базофилов, усиливается их дегрануляция, в ткань и кроветворное русло выходят биологически активные вещества — медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, брадикинины и др., что способствует развитию воспаления.

Клинические симптомы ревматизма

В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается спустя 1—2 нед после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита).

Затем болезнь вступает в «латентный» период (продолжительностью от 1 до 3 нед), характеризующийся бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела.

В этом же периоде возможно увеличение СОЭ, нарастание титров АСЛ-О, АСК, АСГ Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.

РЕВМОКАРДИТ — воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме.

Чаще всего имеет место одновременное поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит), иногда в сочетании с перикардитом (панкардит), возможно изолированное поражение миокарда (миокардит).

В любом случае при ревмокардите поражается миокард и признаки миокардита доминируют в клинике миокардита, затушевывая симптомы эндокардита.

Клиника ревматического миокардита. Диффузный миокардит характеризуется выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке, в выраженных случаях возможны сердечная астма и отек легких.

Общее состояние тяжелое, отмечается ортопноэ, акроцианоз, увеличение в объеме живота, появление отеков на ногах. Пульс частый, нередко аритмичный.

Границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны приглушены, возможен ритм галопа, аритмия, систолический шум в области верхушки сердца, вначале неинтенсивного характера.

При развитии застойных явлений в малом круге в нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, в большом круге — увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита и отеков на ногах.

Очаговый миокардит проявляется неинтенсивными болями в области сердца, иногда ощущением перебоев. Общее состояние удовлетворительное. Границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, неинтенсивный систолический шум на верхушке. Недостаточности кровообращения нет.

Клиника ревматического эндокардита чрезвычайно бедна специфическими симптомами. Эндокардит всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют и определяют степень тяжести состояния больного.

Распознать вначале проявление эндокардита очень трудно, поэтому пользуются термином «ревмокардит» (понимая под этим поражение миокарда и эндокарда) до окончательной диагностики эндокардита.

Об эндокардите могут свидетельствовать следующие симптомы: более выраженная потливость, более выраженное и длительное повышение температуры тела, тромбоэмболический синдром (см.), особый бархатный тембр I тона (Л. Ф.

Дмитренко, 1921), усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диасто-лического шума в области верхушки сердца или аорты, что свидетельствует о формировании порока сердца. Надежным признаком перенесенного эндокардита является сформировавшийся порок сердца.

Ревматический перикардит встречается редко, клинические симптомы аналогичны описанным в разделе Перикардит (см.).

Возвратный ревмокардит характеризуется в основном теми же симптомами, что первичный миокардит и эндокардит, но обычно эта симптоматика имеется на фоне сформировавшегося порока сердца и возможно появление новых шумов, которых не было прежде, что свидетельствует о формировании новых пороков. Чаще ревмокардит имеет затяжное течение, нередки мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.

Различают 3 степени тяжести ревмокардита. Выраженный ревмокардит (тяжелая степень) характеризуется диффузным воспалением одной, двух или трех оболочек сердца (панкардит), симптомы ревмокардита выражены ярко, границы сердца значительно расширены, имеется недостаточность кровообращения.

Умеренно выраженный ревмокардит (средней степени тяжести) в морфологическом отношении — многоочаговый. Клиника достаточно выражена, границы сердца расширены, недостаточности кровообращения нет.

Слабо выраженный (легкая степень) ревмокардит преимущественно очаговый, клиника неяркая, границы сердца нормальные, декомпенсации нет.

Диагностические критерии кардита:

  • 1) боли или неприятные ощущения в области сердца;
  • 2) одышка;
  • 3) сердцебиения;
  • 4) тахикардия;
  • 5) ослабление I тона на верхушке сердца;
  • 6) шум на верхушке сердца: а) систолический (слабый, умеренный, сильный); б) диастолический;
  • 7) симптомы перикардита;
  • 8) увеличение размеров сердца;
  • 9) ЭКГ-данные: а) удлинение интервала Р — Q; б) экстрасистолия, ритм атриовентрикулярно-го соединения; в) другие нарушения ритма;
  • 10) симптомы недостаточности кровообращения;
  • 11) снижение или потеря трудоспособности.

При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз кардита считается достоверным.

Лабораторные данные.

1. OAK: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. БАК: повышение уровня а2- и у-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, аспа-рагиновой трансаминазы.

3. ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия.

4. ИИ крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и С-реактивный протеин.

Инструментальные исследования. ЭКГ: замедление а — в-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S — Т в прекордиальных отведениях, аритмии. Эхокардиография: при формировании порока утолщение створок клапанов, ограничение их движений.

Ф К Г: при наличии эндокардита высокочастотный систолический шум, который усиливается в ходе динамического наблюдения, протодиастолический или пресистоли-ческий шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании сужения устья аорты.

Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ более характерен для первичного ревматизма, в основе его — острый синовит.

Основные симптомы ревматического полиартрита: сильные боли в крупных суставах (симметрично), припухлость, гиперемия кожи в области суставов, резкое ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных суставных явлений.

РЕВМАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ дает картину легочного васкулита и пневмонита (крепитация, мелкопузырчатые хрипы в легких, на фоне усиленного легочного рисунка множественные очаги уплотнения).

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПЛЕВРИТ имеет обычную симптоматику (см. Плеврит). Его отличительная особенность— быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.

РЕВМАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК дает картину нефрита с изолированным мочевым синдромом.

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ проявляется абдоминальным синдромом (чаще у детей), характеризуется болями в животе, тошнотой, рвотой, иногда напряжением мышц живота.

НЕЙРОРЕВМАТИЗМ характеризуется церебральным ревмоваскулитом, энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепномозговых нервов), гипоталамическим синдромом (вегето-сосудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела, сонливость, жажда, вагоинсулярные или симпатоадреналовые кризы), хореей (мышечная и эмоциональная слабость, гиперкинезы), при хорее пороки сердца не формируются.

РЕВМАТИЗМ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ про является кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней), подкожными ревматическими узелками (округлые, плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов).

Варианты течения ревматизма

Течение ревматизма может быть

  • острым,
  • подострым,
  • затяжным,
  • непрерывно рецидивирующим и
  • латентным.

Острое течение ревматизма наблюдается у детей и лиц молодого возраста. Характерны лихорадка до 39—40°, мигрирующий полиартрит крупных суставов или острейшая артралгия, серозит разной локализации; высокий уровень лабораторных показателей; умеренный кардит; быстрое обратное развитие в течение не более 2—3 мес.

Подострое течение ревматизма — волнообразная лихорадка, тяжелый кардит, склонный к обострениям, умеренный полиартрит или отсутствие его, меньшая тенденция к полисиндромности, длительность до 3—6 мес.

Затяжное течение ревматизма чаще бывает у лиц с возвратным ревмокардитом. Кардит торпидный, длится свыше 6 мес, без выраженных обострений, но и без полных ремиссий.

Непрерывно рецидивирующее течение. Характерны волнообразность с повторными обострениями, лихорадка; высокая активность лабораторных показателей; тенденция к полисиндромности (панкардит, диффузный миокардит, полисерозит, полиартрит, васкулит, гломерулонефрит).

Латентное течение обнаруживается морфологически при операции на сердце, при диспансерном обследовании лиц с угрозой ревматизма и с клапанным пороком сердца.

Клинические проявления ревматизма

Зависят от активности ревматического процесса. При максимальной степени активности общие и местные проявления болезни яркие с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, пневмонит и др.).

Умеренная активность проявляется ревматической атакой с умеренной лихорадкой или без нее, выраженный экссудативный компонент воспаления отсутствует. При м ин и м а л ьн ой активности ревматического процесса клинические симптомы выражены слабо, иногда почти не выявляются.

Нередко полностью отсутствуют признаки экссудатив-ного компонента воспаления в органах и тканях.

Диагностические критерии 

Примечание: термин «предшествующая ревматическая лихорадка» идентичен термину «предшествующая ревматическая атака», «ревматический анамнез».

Диагностика активного ревматического процесса значительно более достоверна при использовании ряда лабораторных показателей и клинических данных.

Информативность (%) сочетаний ряда показателей в определении активности ревматического процесса (по С. Коларову, 1974)

Примечание: ДФА — дифениламиновая реакция,

Источник: http://extremed.ru/heart/103-rheumatic/4016-revmatizm

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Формулировка диагноза ревматизм

2. Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

2.1. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Термин «острая ревматическая лихорадка» в настоящее вре­мя заменяет ранее принятое наименование болезни «ревматизм» (табл. 1—4).

Код по МКБ-10: I00-I02

I00   Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении
сердца

I01   Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца

I01.0    Острый ревматический перикардит

I01.1    Острый ревматический эндокардит

I01.2    Острый ревматический миокардит

I01.8    Другие острые ревматические болезни сердца

I01.9    Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная

I02   Ревматическая хорея

I02.0   Ревматическая хорея с вовлечением сердца I02.9   Ревматическая хорея без вовлечения сердца.

Таблица 1. Критерии Джонса, применяемые для диагностики первичных атак ревматической лихорадки

Большие проявленияМалые проявленияДанные, подтверждающиепредшествовавшуюА-стрептококковуюинфекцию
• Кардит• Полиартрит• Хорея• Кольцевидная эритема• Подкожные ревматические узелки Клинические:АртралгияЛихорадка Лабораторные:Повышенные острофазовыереакции: СОЭ,С-реактивный белокУдлинение интервалаPR на ЭКГПоложительная культура бета-гемолитического   стрептококка А, выделенная из зева, или тест быстрого определения А-стреп-тококкового антигена. Повышенные или повышающи­еся   титры   антистрептококко­вых антител

Диагноз высоко вероятен при наличии данных, подтверждаю­щих предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию, двух больших или одного большого и двух малых проявлений.

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Клинические синдромы
основные        дополнитель­ные
Ревмокардит первичныйКольцевидная эритема
Ревмокардит возвратный — без порока сердцаРевматические узелки
—  на фоне по­ рока сердцаАртрит—  без вовлече­ ния сердца—  с вовлечени­ ем сердцаАртралгия
Хорея—  без вовлече­ ния сердца—  с вовлечени­ ем сердцаАбдоминальный синдром и дру­гие серозиты
Впервые выяв­ленный ревма­тический порок сердцаПредшествую­щая стрепто­кокковая ин­фекция

Таблица 2. Рабочая классификация ревматической лихорадки (ревматизма) (Ассоциация ревматологов России, 2001 г.)

Степень активно­стиТечениеИсход(неактивнаяфаза)Ста­дия ХСН
32Острое ЗатяжноеБез порока сердцаС пороком сердца0I
1ЛатентноеIIА IIБ III

Таблица 3. Характеристика вариантов течения ревматической лихорадки (ревматизма)

Остроебыстрое нарастание и быстрое обратное развитие симптомов болез­ни; средний срок развития клинических проявлений атаки — 2—3 месяца
Затяжноеболее растянутое во времени развитие клинических симптомов; средняя продолжительность атаки 3—6 месяцев
Латентноеклинические   проявления   болезни   протекают   маломанифестно; иногда о перенесенном латентном  ревмокардите  можно судить только ретроспективно, когда выявляются резидуальные измене­ния перенесенного ревмокардита или уже существующий клапан­ный порок сердца

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Обратим внимание: термины «вялое, непрерывно-рецидиви­рующее», характеризующие течение острой ревматической лихо­радки (ревматизма), из классификации исключены и не должны использоваться в диагнозе.

Критерии ревмокардита

•  Хронологическая связь с инфекцией ротоглотки (фарингит, тонзиллит), вызванной стрептококком группы А

•  Латентный период 2-4 недели

•  Признаки вальвулита

•  Признаки миокардита

•  Признаки перикардита

•  Динамика симптомов кардита

•  Лабораторные и клинические признаки активности заболе­вания.

Необходимо отметить, что вальвулит (чаще — митрального и/или аортального клапана), который проявляется появлением или усугублением ранее имевшегося шума, определяемого при аускультации, а также клапанной регургитации, выявляемой при допплерэхокардиографии — ведущий признак ревмокардита. Миокардит или перикардит при отсутствии вальвулита с очень малой вероятностью могут иметь ревматическую этиологию.

При формулировке диагноза при возможности следует указать:

•  является атака ревматической лихорадки первичной или имеет место возвратный ревмокардит;

•  степень тяжести ревмокардита без порока сердца;

•  ведущую форму поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит, панкардит, коронариит);

•  тип ревматического порока сердца;

•  доказательство предшествующей стрептококковой инфек­ции (ангина, скарлатина, фарингит и др., а также повыше­ние титров антител к стрептококку — антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы).

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Ревматическая лихорадка, активность 1-й степени, острое течение. Первичный ревмокардит, легкой степени тяжести с вальвулитом митрального клапана. ХСН О (ФК 0). Сопутствующее: Стрептококковый фарингит.

Кодируется I01.1, так как в диагнозе указан ревматический вальвулит. 12

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 4. Характеристика степеней активности ревматической лихорадки (ревматизма) (по В.А. Насоновой, 1978 г.)

Степень активностиКлинические критерииЛабораторные показатели
3(выраженная)Яркие общие и местные проявле­ния болезни с наличием лихорад­ки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в поражен­ных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая пневмо­ния и др.)- В зависимости от пре­имущественной локализации рев­матического процесса могут выяв­ляться значительно, умеренно или слабовыраженные симптомы воспа­лительного поражения оболочек сердца, легких, плеврыВысокие показатели воспа­лительной, иммунологичес­кой активности. В анализах крови, как правило, нейт-рофильный лейкоцитоз, СОЭ > 40 мм/ч, С-реактивный белок 3-4 плюса, увеличение уровня фибрино­гена, серомукоида, гексоз, а-2-глобулина. Характерны высокие титры АСЛ-0, АСГ, АСК
2 (умеренная)Умеренные клинические проявле­ния ревматической атаки с умерен­ной лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного ком­понента воспаления в пораженных органах, меньшая, чем при III сте­пени активности, тенденция к мно­жественному их вовлечению в вос­палительный процесс. ЭКГ, ФКГ и рентгенологические симптомы. Симптомы, отражающие наличие экссудативного перикардита, остро­го диффузного миокардита, плеври­та, выражены или слабовыражены (в зависимости от преимуществен­ной локализации воспалительного поражения органов)Острофазовые лаборатор­ные признаки активности ревматического процесса умеренные. То же относит­ся и к показателям проти-вострептококкового имму­нитета. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ — 20—40 мм/ч. Соответствен­но умеренно повышены и другие лабораторные пока­затели
1(минимальная)Клинические симптомы активного ревматического процесса выраже­ны слабо. Почти полностью отсут­ствуют признаки экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Преимущественно моно-синдромный характер воспалитель­ных поражений. ЭКГ, ФКГ и рент­генологические симптомы выраже­ны слабо. Нет указаний на экссуда-тивные изменения в легких и се­розных оболочкахИли не отклоняются от нор­мы, или минимально повы­шены

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Основное заболевание: Ревматическая лихорадка, активность 1, затяжное течение. Возвратный ревмокардит: вальвулит мит­рального клапана, миокардит, перикардит. Митрально-аорталь­ный порок: митральный стеноз 2-й степени, митральная недоста­точность 1-й степени, аортальная недостаточность 1-й степени. Осложнения: Атриовентрикулярная блокада 1-й степени. ХСН ПА (ФК III).

Кодируется I01.8, так как в диагнозе указаны вальвулит, ми­окардит и перикардит, составляющие ревматический панкардит.

При отсутствии указаний в диагнозе формы поражения серд­ца (эндокардит и пр.) в статистической карте выбывшего из ста­ционара больного с ревматической лихорадкой может быть ука­зан код — I01.9.

Если у больного есть проявления и ревматической хореи, и поражения сердца любой формы (вальвулит, миокардит, пери­кардит), случай кодируют I02.0.

В силу вышесказанного будет неправильным диагноз:

Ревматизм, активная фаза, непрерывно-рецидивирующий ревмокардит, активность 1, ХСН I (ФК I).

Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_2/385_diagnoz-serdechno-sosudish-zabolev-2008/002.htm

Ревматизм: классификация, виды, симптомы, диагностика, лечение

Формулировка диагноза ревматизм

Проблемы с суставами часто начинаются с возрастом: возникают боли, уменьшается степень подвижности.

Большинство людей, столкнувшихся с этими симптомами, считают их проявлениями ревматизма, но на самом деле артралгии — боли в локтевых, плечевых, голеностопных, коленных суставах — являются только проявлением болезни, а в большинстве случаев вызваны другими патологиями или просто возрастными изменениями.

Ревматизм же напрямую связан с перенесенной ранее стрептококковой инфекцией и является осложнением тонзиллита, фарингита, скарлатины, острого отита и других болезней, вызванных стрептококком типа А. Далее рассмотрим этиологию, патогенез и классификацию ревматизма, принципы лечения и прогноз.

Общая информация о болезни

Ревматизм, или ревматическая лихорадка, характеризуется хроническим течением и склонностью к рецидивам. Болезнь, возникающая обычно как осложнение ангины или фарингита, вызванных стрептококком группы А, поражает крупные суставы и сердце.

В тяжелых случаях ревматизм приводит к развитию сердечных пороков, угрожающих жизни пациента. Классификация ревматизма широкая, то есть болезнь проявляется во множестве форм и стадий.

В любом случае (даже если суставные боли исчезли или стали менее интенсивными) патология требует комплексного и постоянного лечения под контролем ревматолога и кардиолога.

Причины и факторы риска ревматизма

Причины развития болезни долгое время были неизвестны. В настоящее время распространена теория об аутоиммунном характере ревматизма. В большинстве случаев заболевание возникает после инфицирования организма стрептококком, который может вызвать обычные простуду или ОРВИ.

На вероятность развития ревматизма влияют низкий иммунный ответ, переохлаждение, хроническое переутомление, генетическая предрасположенность, неполноценное питание. Чаще болезнь появляется у женщин или девочек 7-15 лет.

Фактором риска является наличие системных заболеваний у близких родственников или содержание в организме особого белка.

Развитию ревматизма предшествует инфицирование стрептококком группы А. У подавляющего большинства пациентов (около 97 %), перенесших фарингит, скарлатину, родильную горячку, острый отит, скарлатину, тонзиллит, рожу, формируется стойкий ответ иммунной системы.

У отдельных лиц иммунитет не вырабатывается, а при повторном инфицировании развивается сложная аутоиммунная реакция. В организме вырабатываются антитела, образующие иммунные комплексы. В местах их локализации развивается воспаление соединительной ткани.

Патологическая реакция закрепляется, что способствует прогрессирующему течению ревматизма.

Классификация ревматизма

Долгое время в отечественной медицинской практике использовалась классификация, предложенная А. И. Нестеровым в 1964 году, которая предусматривала выделение проявлений, степени активности заболевания, фазы, вариантов течения и осложнений.

В настоящее время чаще стали наблюдаться легкая и умеренная степени тяжести, заболевание приобрело более легких характер, редко развиваются выраженная недостаточность кровообращения, тяжелый кардит и висцериты, снизился процент формирования пороков сердечной мышцы, уменьшилась сложность ревматических пороков.

В связи с этим возникла необходимость в формировании современной классификации ревматизма. Рабочую классификацию, учитывающую особенности болезни в настоящее время, предложил конгресс ревматологов России в 2003 г.

По данным ВОЗ, классификация ревматизма разделяет клинические формы (острую и повторную ревматическую лихорадку), клинические проявления (наиболее распространенные и дополнительные), исход заболевания и степени нарушения кровообращения.

При формулировке диагноза рекомендуется по возможности указать следующую информацию:

  • тип ревматического порока сердца;
  • число достоверных атак лихорадки;
  • степень тяжести первичного и возрастного кардита;
  • доказательство стрептококковой инфекции, предшествующей развитию ревматизма;
  • повышение титров антител стрептококка.

Многие специалисты на практике продолжают пользоваться разработками А. И. Нестерова, классифицируя ревматизм в первую очередь по фазе заболевания. Выделяют активную и неактивную формы болезни.

Активная представляет, как правило, ревматическую атаку, которая часто является следствием стрептококковой инфекцией, как раннее осложнение после острого тонзиллита или ангины.

Атаки чаще случаются с детьми 5-13 лет, реже происходят во взрослом возрасте.

В активной фазе в классификации ревматизма по Нестерову различаются три степени заболевания в зависимости от остроты течения патологического процесса. При минимальной степени симптомы слабо выражены, в крови определяется низкий уровень показателей ревматизма, а повышение температуры незначительное. Больной чувствует себя относительно нормально.

Умеренная патологическая активность характеризуется небольшими изменениями в кровообращение, повышением уровня лейкоцитов и СОЭ. Степень наибольшей активности ревматизма присуща первичной атаке с тяжелыми симптомами. В клинической картине отмечаются выраженный ревмокардит, гипертермия и острая форма поражений суставов.

Лабораторные исследования и анализы в этом случае фиксируют высокие ревматические результаты.

Ревматизм в неактивной фазе — это ремиссия. Симптомы болезни в таком случае не проявляются в течение года и более.

Состояние пациента характеризуется как удовлетворительное, нет случаев повышения температуры, болей в суставах, нарушений сердечной деятельности, результаты анализов крови находятся в пределах нормы.

При отсутствии рецидивов в течение пяти лет шансы пациента на благоприятный исход заболевания значительно возрастают.

Реактивный ревматизм появляется после перенесенных инфекционных заболеваний вирусного или бактериального характера.

Патология обычно развивается на фоне болезненных поражений коленного или голеностопного суставов с последующим возможным втягиванием в процесс других суставов.

В зависимости от особенностей отдельного организма и иммунной защиты возможны продолжительные сроки болезни с переходом ревматизма в хроническую форму.

Варианты течения болезни

Видов ревматизма в зависимости от варианта течения болезни выделяют пять:

  • латентный;
  • острый;
  • подострый;
  • затяжной;
  • рецидивирующий.

Острый ревматизм характеризуется внезапностью и резкой выраженностью клинической картины, высокой степенью активности процесса, быстрым и результативным лечением. При подостром течении продолжительность болезни составляет от трех до шести месяцев, симптомы менее выражены, эффективность от лечения меньшая, активность процесса умеренная.

Затяжной вариант ревматизма протекает с вялой динамикой, длительной ревматической атакой, невысокой активностью процесса.

При латентном течении характерно отсутствие инструментальных и клинико-лабораторных данных, болезнь диагностируется по уже сформировавшемуся пороку сердца.

Непрерывно рецидивирующий вариант развития определяется тяжелыми обострениями и неполными ремиссиями, прогрессирующим поражением внутренних органов.

Клинико-анатомические поражения

При классификации ревматизма первыми (1) устанавливаются клинические проявления, состояние кровообращения и общая клинико-анатомическая характеристика по вовлеченности сердца или других систем организма.

В медицинской практике выделяют болезнь с развитием порока сердца или без него (поражения с вовлеченностью сердца), ревматическими поражениями легких, почек, нейроревматизмом (оценивается вовлеченность других систем).

В классификации ревматизма по ВОЗ клинические проявления разделяются на основные и дополнительные.

Основными являются артрит (распространенное воспалительное заболевание суставов), хорея (непроизвольные движения, не поддающиеся контролю со стороны пациента), кардит (воспалительное поражение сердца), подкожные ревматические узелки (системное воспаление соединительных тканей), кольцевидная эритема (поражение дермы, проявляющееся различными высыпаниями). К числу дополнительных относят артралгии (боли в суставах, которые могут носить как проходящий, так и постоянный характер), серозиты (воспаление серозной оболочки, например, плевры, брюшины или перикарда) и абдоминальный болевой синдром.

Симптомы ревматизма

Клиническая картина зависит от степени активности и остроты процесса, вовлеченности различных систем и органов. Типичная симптоматика напрямую связана с перенесенной стрептококковой инфекцией (фарингитом, скарлатиной, тонзиллитом), и развивается через одну-две недели после болезни.

Процесс начинается с незначительного или сильного повышения температуры тела, головных болей, потливости, слабости и утомляемости. Ранними признаками служат боли в суставах. Отмечается припухлость и ограниченность движения пораженных суставов.

В классификации ревматизма первой устанавливается именно клиническая картина.

Спустя одну – три недели после первичных проявлений развивается ревматический кардит. Это состояние сопровождается болями в сердце, учащенным ритмом сердца, одышкой в состоянии покоя, недомоганием, утомляемостью и вялостью.

Происходит поражение эндокарда и миокарда, иногда в воспалительный процесс вовлекается перикарда, возможно развитие миокардита изолированно. Миокард вовлекается в патологический процесс при ревматизме во всех случаях.

В тяжелых случаях возможны астма или отек легких, недостаточность кровообращения.

Может поражаться ЦНС, признаком чего служит хорея — непроизвольные подергивания мышц, мышечная слабость, эмоциональная нестабильность. Относительно редко встречаются дерматологические проявления и ревматические узелки (у 7-10 % пациентов).

При тяжелом течении болезни отмечается поражение брюшной полости, почек, легких и других органов.

Ревматическое поражение легких протекает в форме плеврита или пневмонии, при поражении почек возникает клиническая картина нефрита, при поражении брюшной полости могут отмечаться боли в животе, рвота, расстройства пищеварения. Такие состояния в настоящее время диагностируются крайне редко.

Осложнения

Классификация ревматизма учитывает наличие осложнений. Это предопределяется тяжестью, рецидивирующим характером течения болезни.

Могут появляться спайки, развиваться недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, недостаточность аорты, миокардиосклероз и другие пороки сердца (при вовлечении клапанов лечение и прогноз определяются видом ревматического клапанного ревматизма), возможны тромбоэмболические осложнения, то есть ишемия головного мозга, инфаркт почек, сетчатки, селезенки. Смертельно опасными осложнениями являются декоменсированные пороки сердца и тромбоэмболии магистральных сосудов.

Диагностика ревматизма

Объективными критериями диагностики являются симптомы ревматизма и подтверждения предшествующей стрептококковой инфекции. В классификации ревматизма первыми устанавливаются наличие и тяжесть проявлений: кардит, хорея, полиартрит, подкожные узелки и кольцевидная эритема.

Выделяют малые клинические симптомы (боли в суставах, повышение температуры тела), лабораторные (повышение СОЭ и количества лейкоцитов, наличие С-реактивного белка) и инструментальные (удлинение P-Q интервала на ЭКГ, снижение способности миокарда, изменение структуры сердечной ткани, увеличение сердца).

Инфекцию подтверждают повышение титров антител в ОАК, недавняя скарлатина.

Тактика лечения заболевания

Лечение активной фазы ревматизма должно проводиться в стационаре под контролем кардиолога и ревматолога. Показана санация потенциальных очагов инфекции (в том числе кариеса, тонзиллита, гайморита), включающая антибактериальное и инструментальное лечение, медикаментозная терапия.

Для борьбы с воспалением используются нестероидные противовоспалительные препараты (“Мелоксикам”, “Лорноксикам”, “Диклофенак”, “Нимесулид”, “Ибупрофен”, “Индометацин”, “Кеторолак”) и глюкокортикостероиды (“Дексаметазон”, “Преднизолон”, “Триамцинолон”).

Справиться с основным возбудителем заболевания позволяют антибиотики (“Ампициллин”, “Бициллин”, “Пенициллин”, “Эритромицин”).

Для ослабления иммунного ответа используются иммунодепрессанты (“Гидроксихлорхин”, “Азатиоприн”, “Хлорохин”, “Хлорбутин”), а работа сердца поддерживается сердечными гликозидами (“Дигоксин”).

Могут использоваться препараты калия, нейтрализующие негативное воздействие глюкокортикостероидов, седативные средства. Продолжительность курса медикаментозной терапии составляет не менее двух недель.

В стадии ремиссии проводится лечение в санаториях, а для профилактики приступов в период межсезонья проводят месячный профилактический курс.

Профилактика и прогноз ревматизма

Прогноз определяется видом ревматизма. У взрослых своевременное выявление патологии и лечение практически исключает угрозу для жизни. Тяжесть прогноза определяется поражением сердца. Неблагоприятно непрерывно прогрессирующее течение.

При раннем возникновении болезни и позднем начале лечения любого вида ревматизма у детей (классификация та же, что и для взрослых) повышается вероятность формирования пороков сердечной мышцы.

При первичной атаке у лиц старше двадцати пяти лет течение ревматизма благоприятно, а клинические симптомы обычно не развиваются.

Основные виды профилактики ревматизма – первичная и вторичная (предупреждение рецидивов). Меры первичной профилактики включают ранее выявление и санацию инфекции.

Также важно улучшение социально-бытовых и гигиенических условий проживания, закаливание. Вторичная профилактика проводится под контролем частного врача или районного кардиолога, ревматолога.

Важен прием необходимых противомикробных и противовоспалительных препаратов в осенне-зимний период.

Источник: https://FB.ru/article/448551/revmatizm-klassifikatsiya-vidyi-simptomyi-diagnostika-lechenie

Терапевт Архипов
Добавить комментарий