Блокада плечевого сплетения

Блокада сплетения плеча

Строение плечевого нервного сплетения удобно для периферической блокады нервов. Межлестничный доступ к плечевому сплетению чаще всего используется для хирургической анестезии или послеоперационного обезболивания верхних конечностей, от плеча до кисти. Кроме местного наркоза, назначают блокаду с надключичным подходом успешно применяемое при хирургических вмешательствах на кисти.

Зачем нужна?

Межлестничная анестезия рекомендована для оперативных вмешательств в зоне плеча, лопаточной, подключичной и подмышечной областях. При таком обезболивании отсутствует надежная анестезия локтевого нерва.

Поэтому этот метод не применяют при операциях на предплечье. Местное обезболивание кисти осуществляют, используя блокаду плечевого нервного сплетения с надключичным доступом.

Этот вариант осуществляют при следующих амбулаторных операциях:

• остеосинтез костей кисти, пальцев;
• удаление тофусов при подагрическом артрите;
• иссечение ладонного апоневроза;
• декомпрессия карпального канала;
• удаление доброкачественных новообразований в области лучезапястного сустава.

Регионарная анестезия позволяет обезболить небольшой участок тела. Применяется в ортопедии, травматологии, операциях на сосудах.

Препараты для блокады плечевого сплетения

Ропивакаин обладает наибольшей продолжительностью действия.

Блокаду плечевого нервного сплетения выполняют с помощью нейростимуляторов (специальных приборов) с использованием УЗИ-контроля или с применением анестетиков.

В начале процедуры идентифицируют необходимые нервные пучки, которые необходимо заблокировать, а затем вводят лекарственный препарат в клетчатку, окружающую нерв. Объем средства составляет не более 40 мл.

Скорость распространения блокады тесно связана с используемым анестетиком и его объемом, местонахождением специальной иглы при введении медпрепарата.

Местно действующие препараты выбирают, учитывая длительность обезболивания и обездвиживания конечности. Среди них:

• «Ропивакаин» — 14 часов;
• «Мепивакаин» — 5 ч;
• «Лидокаин» — 4 часа.

В качестве дополнения к препаратам местной анестезии применяют добавки «Клонидин» или «Адреналин». Воздействие первого средства способствует удлинению времени анестезии, а также уменьшению побочных эффектов. «Адреналин» при различных разведениях помогает:

• выявить внутрисосудистое введение;
• удлинить действие обезболивания;
• снизить пик анестетика в кровяном русле.

Как проводится?

Процедура может выполняться с надключичным доступом.

Адекватное проведение блокады в области плечевого сплетения обеспечивает точность и правильность действий дипломированного врача, что способствует снижению количества осложнений. Техника должна соблюдаться как при пошаговом выполнении манипуляции, так и при выборе количества обезболивающего средства.

Межлестничная блокада и местное обезболивание с надключичным проникновением происходит идентично. Пациента укладывают на спину. Обрабатывают место инъекции и защищают прилегающие к нему области стерильным текстилем. Врач по специальным признакам определяет место предстоящего укола. Появление чувства тяжести в руке и потеря согласованных движений конечностью — это признак успешной анестезии.

В месте укола больной испытывает разные ощущения. В момент введения иглы болезненность или дискомфорт, по силе боли сравнимая со взятием венозной крови. При введении анестезирующих препаратов появляется распирание, жар, тяжесть.

Если проведение блокады не вызывает осложнений, то длительность неприятных эффектов длится несколько секунд. Существует несколько методик осуществления блокады — по Соколовскому, Винни, Вишневскому.

Отличаются они незначительными техническими особенностями.

Во время хирургического вмешательства анестезия плечевого сплетения купирует боль при сохранении сознания пациента.

Осложнения

Осложнение после проведения процедуры может стать пневмоторакс.

Во время проведения анестезии плечевого сплетения возможны:

• внутрисосудистое введение медпрепарата — провоцирует системную токсическую реакцию;
• интратекальная инъекция лекарственного средства в субарахноидальное пространство, что ведет к полной анестезии спинальных нервов;
• пневмоторакс как следствие повреждения плевры;
• повреждение верхнего гортанного нерва;
• поражение звездчатого узла;
• блокада диафрагмального нерва может проявиться у пациентов с заболеваниями легких;
• брадикардия или падение артериального давления.

Противопоказания

Несмотря на преимущества местного обезболивания, анестезия плечевого сплетения имеет противопоказания:

• нервные расстройства;
• психические заболевания;
• возраст детей до 12 лет;
• инфицирование места анестезии;
• повышенная кровоточивость;
• аллергические реакции к анестезирующим средствам;
• невозможность должного контакта с пациентом (глухота, немота, сильное опьянение);
• гипотония;
• анемичные состояния.

В других случаях блокада нервов верхних конечностей является надежной анестезией за счет фармсредств. Регионарное обезболивание проходит с минимальным влиянием на функции организма. При этом сохраняется сознание больного. Сокращается восстановительный период после блокады, нет послеоперационной тошноты, приступов рвоты, снижается потребность в наркотических веществах.

Источник: https://OsteoKeen.ru/plechi/blokada-plechevogo-spleteniya.html

Блокада плечевого сплетения: виды, назначение врача, правила проведения, техника, показания и противопоказания для процедуры

Плечевое сплетение в человеческом организме берет свое начало от корешков передних спинномозговых нервов и состоит из образований, которые направляются к верхней конечности. Далее подробно поговорим о видах блокады этого сплетения.

Виды блокады

Различают следующие виды блокад:

• Межлестничную.
• Подмышечную.
• Надключичную.
• Подключичную.

Надключичная блокада: правила проведения, техника и показания

В надключичном районе плечевое сплетение пролегает между ключицей и ребром, что происходит в непосредственной близости от подключичной артерии, располагающейся позади передних лестничных мышц. В отношении к артерии сплетение располагается латерально. Показания к проведению надключичной блокады плечевого сплетения следующие:

• При операциях в районе нижней трети плеча.
• На фоне операций на локтевых суставах.
• При вмешательстве на предплечье.
• При операциях на кисти.

Надключичную блокаду плечевого сплетения могут проводить с использованием поиска нервной структуры с помощью парестезий, посредством нейростимулятора, а также с применением ассистированных методик. Для выполнения надключичной блокады с применением метода парестезий в роли верификации сплетения оснащение в себя включает:

• Иглу для выполнения манипуляции (затупленная игла длиной три сантиметра).
• Соединительную трубку.
• Пару шприцов объемом 20 миллилитров для проведения блокады.
• Шприц с иглой для местной анестезии кожных покровов.
• Стерильные шарики с салфетками.

При использовании методики поиска сплетения с помощью нейростимулятора в набор включают сам нейростимулятор, оснащенный поверхностным электродом, а кроме того, специальной изолированной иглой с острием для пункций. В рамках использования ассистированной техники включается в оснащение также линейный датчик для поиска сплетений.

Препараты для надключичной блокады

Для такой блокады плечевого сплетения могут применяться практически любые местные анестетики.

Необходимый объем анестетика для выполнения блокады надключичным доступом, как правило, составляет 50 миллилитров, в соответствии с этим и производится расчет концентрации лекарства, учитывая его максимально допустимые дозы и наличие в анестетическом растворе вазопрессоров.

На взгляд специалистов, добавление адреналина желательно, так как это позволяет улучшать качество с продолжительностью блокады, а кроме того, замедляет всасывание местного анестетика.

Пункция артерии может свидетельствовать о том, что игла смещается спереди. Манипуляция сама по себе не опасна, правда, может формироваться гематома. При пункциях артерии иглу удаляют.

Для обеспечения гемостаза используют сильное придавливание в районе пункции в течение пяти минут.

После этого попытки локализации сплетений повторяют, смещаясь несколько назад, иглу вводят в том же направлении.

Начальный ввод небольшого количества раствора при интраневральных инъекциях позволяет продиагностировать расположение иглы, чтобы предупредить возможные неблагоприятные последствия. При вводе большого объема анестетика вполне вероятно развитие длительных нейропатий.

Пневмоторакс может возникать с частотой в три процента. При условии правильного подбора направления иглы его появление практически исключается.

В случаях его развития может проявляться типичная клиническая картина. Для ее исключения в сомнительных ситуациях может понадобиться рентгенография грудной клетки.

Терапия при этом напрямую зависит от объема, а кроме того, от скорости развития осложнения.

Какие еще техники блокады плечевого сплетения известны?

Межлестничная блокада: правила проведения, техника и показания

Это плечевое сплетение выходит у людей между средней и передней лестничными мышцами. На таком уровне плечевое сплетение представляется в виде стволов. На уровне межлестничных промежутков хорошо доступны средние и верхние корешки сплетения, что объясняет отсутствие анестезии локтевых нервов при данном типе блокады. Анатомическим ориентиром для ввода иглы служат межлестничные промежутки.

Показаниями к выполнению этой блокады плечевого сплетения являются оперативные вмешательства в районе плеча и надплечья. Отсутствие блокады локтевого нерва позволяет использование данной методики для вмешательства на предплечье и кистях только в комбинации с дополнительной блокадой локтевых нервов.

Межлестничную блокаду плечевого сплетения проводят с использованием поиска нервной структуры с помощью парестезий, нейростимуляторов, а также с применением ассистированных методик. Для выполнения межлестничной блокады с применением в роли верификации сплетения методик парестезий, оснащение в себя включает:

• Иглу для манипуляции (затупленная иголка до четырех сантиметров).
• Применение соединительной трубки.
• Использование двух шприцов объемом по 20 миллилитров для проведения блокады.
• Применение шприца и иглы для местной анестезии кожных покровов.
• Применение салфеток.

При использовании методики поиска сплетения с помощью нейростимулятора в набор включают электрод со специальной изолированной иголкой с коротким острием для пункций. При применении ассистированной техники в оснащение дополнительно включают и линейный датчик для поиска сплетений.

Техника выполнения межлестничной блокады

В рамках выполнения блокады плечевого сплетения межлестничным доступом пациент укладывается в положение на спину, а его голова должна быть немного повернута в противоположную сторону. При этом руки приводятся к туловищу и ротируются с внешней стороны. Далее производится обработка мест инъекции.

Затем определяются анатомические ориентиры (речь идет о перстневидном хряще, латеральном крае грудиной мышцы и межлестничном углублении). Район проекции бугорка маркируют. Далее производится внутрикожная анестезия.

Подмышечная блокада плечевого сплетения: правила проведения, техника и показания

В подмышечном районе плечевое сплетение представляется тремя пучками, а именно задним, латеральным и медиальным, они так называются из-за подмышечной артерии.

Все эти пучки находятся близ подмышечной артерии, являющейся основным ориентиром для этой блокады.

Показаниями к блокаде плечевого сплетения подмышечным доступом выступают операции на предплечье наряду с хирургическими вмешательствами на кистях.

Данную блокаду проводят с использованием поиска нервной структуры с помощью анатомических ориентиров, парестезии, нейростимулятора, а кроме того, с применением ассистированных методик. Для проведения подключичной блокады с применением в качестве верификации сплетения методики анатомического ориентира или парестезий оснащение, как правило, включает в себя:

• Иглу для манипуляции (затупленную иголка до трех сантиметров).
• Применение соединительной трубки.
• Использование двух шприцов объемом по 15 миллилитров для проведения блокады.
• Применение шприца и иглы для местной анестезии кожных покровов.
• Применение стерильных салфеток.

При использовании методики нахождения сплетения с помощью нейростимулятора в набор включают прибор, оснащенный поверхностным электродом наряду со специальной изолированной иголкой длиной до пяти сантиметров. При использовании ассистированной техники в оснащение включают линейный датчик.

Техника проведения подмышечной блокады

В рамках проведения подмышечной блокады плечевого сплетения техника включает в себя следующие шаги:

• Пациент укладывается в положение на спину, голову слегка поворачивает в противоположную сторону, а руку на стороне вмешательства отводит на девяноста градусов и сгибает в локтевом суставе.
• Далее производится обработка района инъекции и выполняется изоляция его стерильным бельем.
• Пальпируется подмышечная артерия, что делается как можно более проксимальнее.
• Производится местная инфильтрационная анестезия.
• Затем пальцами фиксируется артерия.

Стоит сказать, что наиболее распространена чрезартериальная техника наряду с методикой периваскулярных инфильтраций.

Подключичная блокада: правила проведения, техника и показания

Рассмотрим подробнее технику подключичной блокады плечевого сплетения.

На уровне подключичных ямок плечевое сплетение представляется сразу тремя пучками. Пучки сплетения могут проходить в едином фасциальном влагалище наряду с подключичной веной и артерией.

Собственно подключичные ямки отграничены: спереди они ограничиваются малыми и большими грудными мышцами, посередине ребрами, а сверху клювовидным отростком и ключицей, а кроме того, плечевой костью.

Показания к проведению блокады, как правило, следующие:

• Проведение операций на локтевом суставе.
• Выполнение операций на предплечье.
• Проведение операций на кистях.

Подключичную блокаду могут проводить с использованием поиска нервной структуры с помощью парестезий и ассистированных методик. Для выполнения такой блокады оснащение включает в себя:

• Иглу для выполнения манипуляции (затупленную иголку длиной десять сантиметров).
• Соединительную трубку.
• Два шприца с объемом по 20 миллилитров для выполнения блокады.
• Иглу и шприц для выполнения местной анестезии кожи.

Техника проведения подключичной блокады

Техника выполнения данного типа блокады включает в себя следующие приемы:

• Пациент укладывается в положение на спине, голову больной слегка поворачивает в противоположную сторону, а руку на стороне вмешательства отводит и сгибает в локтевом суставе на девяноста градусов.
• Производится обработка места инъекции наряду с изоляцией его стерильным бельем.
• Далее определяется анатомический ориентир.
• Точка ввода иглы находится на два сантиметра медиальнее и на столько же каудальнее латеральных краев клювовидного отростка.

В статье были рассмотрены основные техники блокад плечевого сплетения.

Источник: https://FB.ru/article/427023/blokada-plechevogo-spleteniya-vidyi-naznachenie-vracha-pravila-provedeniya-tehnika-pokazaniya-i-protivopokazaniya-dlya-protseduryi

Блокада плечевого сплетения

Ропивакаин обладает наибольшей продолжительностью действия.

Блокаду плечевого нервного сплетения выполняют с помощью нейростимуляторов (специальных приборов) с использованием УЗИ-контроля или с применением анестетиков. В начале процедуры идентифицируют необходимые нервные пучки, которые необходимо заблокировать, а затем вводят лекарственный препарат в клетчатку, окружающую нерв.

Местно действующие препараты выбирают, учитывая длительность обезболивания и обездвиживания конечности. Среди них:

• «Ропивакаин» — 14 часов;
• «Мепивакаин» — 5 ч;
• «Лидокаин» — 4 часа.

В качестве дополнения к препаратам местной анестезии применяют добавки «Клонидин» или «Адреналин». Воздействие первого средства способствует удлинению времени анестезии, а также уменьшению побочных эффектов. «Адреналин» при различных разведениях помогает:

• выявить внутрисосудистое введение;
• удлинить действие обезболивания;
• снизить пик анестетика в кровяном русле.

Для обезболивания может быть использован Лидокаин.

Для блокады используются только местно-анестезирующие средства, которые врач подбирает соответственно с желаемой длительностью обезболивания. От 3 до 5 часов действует 1—1,5% «Лидокаин» и 1, 5% «Мепивакаин». Дольше всего (13—14 ч.) анестезирует 0,5% раствор «Бупивакаина», «Ропивакаина» или «Левобупивакаина».

• «Адреналин» в разведенной форме удлиняет действие блокады и уменьшает риск повреждения нерва при инъекции.
• «Клонидин» в комбинации с «Мепивакаином» продлевает действие анестезии на 4 часа.
• Бикарбонат натрия ускоряет развитие блокады за счет повышения pH раствора. Но вместе с некоторыми местными анестетиками без примесей он уменьшает их длительность.

Показания для блокады

Процедура проводится в 4 способа: межлестничным, подключичным, надключичным доступом и через подмышечную впадину. Блокада назначается перед хирургическими или другими вмешательствами на верхней конечности. Она обеспечивает обезболивание обширного участка руки начиная от плечевого сустава до локтя, запястья и кисти.

Межлестничная блокада применяется когда состояние больного не позволяет применить подмышечный доступ, но в этом случае есть риск, что на локтевой сустав она не подействует. Подключичный и надключичный доступы быстро анестезируют предплечье и кисть, но при неосторожности есть шанс проколоть вену или легкое.

Блокада плечевого сплетения не проводится в следующих случаях:

• прием курса антикоагулянтов перед процедурой;
• гнойные поражения на коже в месте укола;
• неврологические болезни;
• детский возраст до 18 лет;
• отказ больного от анестезии.

Осложнением является неудачная блокада, о чем свидетельствует полное отсутствие анестезии или частичная чувствительность. Ситуация исправляется дополнительными инъекциями к нерву или вторичной блокадой. Опасным считается попадание игры и введение препарата в вену или артерию при уколах в область ключицы.

Несмотря на преимущества местного обезболивания, анестезия плечевого сплетения имеет противопоказания:

• нервные расстройства;
• психические заболевания;
• возраст детей до 12 лет;
• инфицирование места анестезии;
• повышенная кровоточивость;
• аллергические реакции к анестезирующим средствам;
• невозможность должного контакта с пациентом (глухота, немота, сильное опьянение);
• гипотония;
• анемичные состояния.

В других случаях блокада нервов верхних конечностей является надежной анестезией за счет фармсредств. Регионарное обезболивание проходит с минимальным влиянием на функции организма. При этом сохраняется сознание больного. Сокращается восстановительный период после блокады, нет послеоперационной тошноты, приступов рвоты, снижается потребность в наркотических веществах.

Как проводится процедура?

Процедура может выполняться с надключичным доступом.

Адекватное проведение блокады в области плечевого сплетения обеспечивает точность и правильность действий дипломированного врача, что способствует снижению количества осложнений. Техника должна соблюдаться как при пошаговом выполнении манипуляции, так и при выборе количества обезболивающего средства.

Межлестничная блокада и местное обезболивание с надключичным проникновением происходит идентично. Пациента укладывают на спину. Обрабатывают место инъекции и защищают прилегающие к нему области стерильным текстилем. Врач по специальным признакам определяет место предстоящего укола. Появление чувства тяжести в руке и потеря согласованных движений конечностью — это признак успешной анестезии.

В месте укола больной испытывает разные ощущения. В момент введения иглы болезненность или дискомфорт, по силе боли сравнимая со взятием венозной крови. При введении анестезирующих препаратов появляется распирание, жар, тяжесть. Если проведение блокады не вызывает осложнений, то длительность неприятных эффектов длится несколько секунд.

При блокаде плечевого сплетения межлестничным способом пациента укладывают на кушетку и просят отвернуть голову в другую сторону. Врач находит точку пересечения перстневидного хряща и передней яремной вены — межлестничная бороздка. Перед уколом кожу обеззараживают спиртом. Игла должна быть размером в 4 см с затупленными краями среза.

Подключичный тип обезболивания проводится по определенному алгоритму.

Положение больного при надключичной блокаде идентично межлестничной. Необходимо определить середину ключицы и найти подключичную артерию, на которой хорошо пальпируется пульс. Укол делают в точку выше ключицы приблизительно на 1 см. Игла вводится в промежуток лестничных мышц до места пульсации артерии и останавливается при появлении жжения.

Если его нет, то иглу ведут до соприкосновения с ребром. При попадании в артерию инструмент убирают и при необходимости принимают кровоостанавливающий препарат. Подключичный доступ подразумевает использование большой иглы — 9 см.

Пациента укладывают на спину, положение головы не имеет значения. Игла вводится на 5 см ниже кости по направлению к центру плеча. Чтобы не задеть плевру, укол делают под углом.

При появлении жжения и мышечных сокращений вводится анестетик.

Подмышечная блокада выполняется в положении лежа, рука отведена выше уровня тела и согнута в локте. В подмышечной ямке определяется пульс и шприц вводится по направлению к месту пульсации. При появлении крови иглу медленно продолжают вести вперед до прекращения кровотечения и вводят анестетик.

Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

А. Показания.Идентичны показаниям для ис­пользования надключичного доступа.

Б. Анатомия.Преимущество этого доступа ос­новано на том, что в подключичной области, до входа в подмышечную область и кпереди от клю­вовидного отростка, нервные стволы плечевого сплетения располагаются компактно. На уровне середины ключицы сплетение находится прибли­зительно на глубине 4-5 см от поверхности кожи, позади и латеральнее подключичной артерии.

Рис. 17-6.Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

В. Методика выполнения блокады(рис. 17-7). Больной находится в положении на спине, голова расположена в нейтральном положении. Кожу ин­фильтрируют на 2,5 см ниже середины ключицы. Используют иглу для спинномозговой пункции раз­мером 22 G и длиной 9 см.

К игле присоединяют шприц и вводят ее в латеральном направлении под углом 45° к коже по направлению к головке плече­вой кости. В качестве дополнительного ориентира можно пальпаторно определить пульсацию подклю­чичной артерии в этой области.

Иглу направляют по касательной к поверхности груди во избежание пун­кции плевры. На глубине 5-7 см появляются парес­тезии, что служит сигналом для введения 20-25 мл раствора местного анестетика. Применяют также электростимуляцию.

Аспирация воздуха служит показанием к рентгенографии грудной клетки.

Г. Осложнения.Существует риск пневмоторакса, гемоторакса и хилоторакса (при левосто­роннем доступе), причем он выше, чем при исполь­зовании надключичного доступа. Тем не менее некоторые анестезиологи постоянно используют подключичный доступ.

Подмышечная блокада

А. Показания.Из всех видов блокад периферичес­ких нервов наибольшее распространение получила

именно подмышечная блокада. Ее применяют при хирургических вмешательствах на верхней конеч­ности, начиная от середины плеча и до кисти. Тех­нически провести такую блокаду достаточно про­сто, она редко вызывает осложнения. Из всех доступов к плечевому сплетению именно подмы­шечная блокада обеспечивает наиболее полноцен­ную анестезию ветвей C7-T1 (локтевой нерв).

Б. Анатомия(рис. 17-2). Проходя под ключи­цей, подключичная артерия входит в подмышеч­ную область и становится подмышечной, здесь же стволы плечевого сплетения делятся на передние и задние разделения (см. ранее).

На уровне лате­рального края малой грудной мышцы нервные пуч­ки отдают крупные терминальные ветви. Об этих ветвях необходимо помнить, чтобы точно устано­вить иглу и правильно трактовать парестезии или индуцированную двигательную реакцию.

Следует отметить, что в подмышечной области мышечно-кожный нерв располагается вне фасциалъного фут­ляра и проходит в толще клювовидно-плечевой мышцы.

Кроме того, исследования показали, что в подмышечной области фасциальный футляр, ко­торым окружено плечевое сплетение, разделен не­сколькими перегородками — отрогами фасции. Предположительно, эти перегородки могут пре­пятствовать распространению анестетика в фасци-

Рис. 17-7.Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

альном футляре, что может объяснить мозаичную анестезию у некоторых больных.

В. Методика выполнения блокады(рис. 17-8). Для выполнения блокады можно использовать лю­бую из нижеприведенных методик, но при выборе следует прежде всего определить пульс на подмы-

шечной артерии. Больной лежит на спине, рука от­ведена в плечевом суставе и согнута в локте под углом 90°. Рука обязательно должна находиться выше уровня тела, потому что смещение плечевой кости вперед затрудняет пальпацию пульса на пле­чевой артерии. Медиальный кожный нерв плеча

Рис. 17-8.Подмышечная блокада. Показано расположение нервов относительно подмышечной артерии

покидает фасциальный футляр сразу ниже ключи­цы и поэтому не может быть блокирован при под­мышечной блокаде вне зависимости от используе­мой методики.

Следовательно, для блокады этого и межреберно-плечевого нерва необходимо ин­фильтрировать анестетиком подкожную клетчат­ку в проекции артерии, что также позволяет ис­пользовать пневматический турникет (см. ранее).

Инъекция раствора анестетика в толщу клювовидно-плечевой мышцы обеспечивает блокаду мышечно-кожного нерва.

1. Чрезартериальный доступ.Определяют пульс на подмышечной артерии как можно проксималь-иее в подмышечной ямке, идеально — проксималь-нее от гребня большого бугорка плечевой кости (места прикрепления большой грудной мышцы).

Используют иглу с затупленными краями среза раз­мером 25 G и длиной 2 см или размером 22 G и дли­ной 4 см. Иглу вводят в направлении точки пульса­ции. Сигналом к прекращению введения будет получение ярко-алой крови при аспирации.

После этого иглу осторожно продвигают вперед или назад до тех пор, пока не прекратится поступление крови при аспирации. Целесообразно использовать мето­дику “неподвижной иглы” (см. ранее).

Анестетик вводят либо спереди, либо сзади от артерии, а иногда в обоих местах: выбор определяется местом проведе­ния операции и мнением анестезиолога относитель­но роли фасциальных перегородок.

Если хирурги­ческое вмешательство затрагивает область, которая получает иннервацию более чем от одного ствола сплетения, то анестезиологи, которые придержива­ются мнения о важной роли фасциальных перегоро­док, предпочитают вводить анестетик в обеих точ­ках — спереди и сзади от артерии. Общая доза анестетика составляет 40 мл, давление на ткани дис­тальнее места инъекции способствует проксималь-ному распределению анестетика внутри фасциаль-ного футляра и вовлечению в блок проксимальных ветвей, например мышечно-кожного нерва.

2. Верификация положения иглы по зоне паре­стезии.В некоторых случаях анестезиолог наме­ренно вызывает парестезии, в других случаях они возникают попутно, при выполнении блокады по иной методике. Зная о месте проведения предсто­ящей операции и представляя зоны иннервации конечности, анестезиолог пытается получить паре­стезии в интересующей его зоне.

Например, для лечения перелома V пястной кости необходимо до­биться парестезии в зоне иннервации локтевого нерва, для чего иглу направляют чуть ниже точки пульсации на подмышечной артерии (рис. 17-8). Вначале ощущается прокол фасции, после чего бы­стро возникает парестезия. Целесообразно прекратить продвижение иглы сразу же после того, как возникнут парестезии.

Как было отмечено ранее, применение игл с затупленными краями среза сни­жает вероятность интраневральной инъекции. Не­которое усиление парестезии во время инъекции является нормальным феноменом и подтверждает правильное положение иглы.

Жгучая, мучитель­ная боль свидетельствует об интраневральном вве­дении анестетика, поэтому во избежание повреж­дения нерва следует немедленно прекратить инъекцию и изменить положение иглы.

Учитывая существование перегородок внутри фасциального футляра, некоторые анестезиологи стремятся получить парестезии в зоне иннервации локтевого, срединного и лучевого нервов, для чего вводят раствор анестетика в нескольких точках.

Надавливая на мягкие ткани дистальнее места инъекции, вводят 40 мл раствора анестетика. При этом общее количество инъецируемого препарата остается постоянным вне зависимости от того, вво­дили анестетик в одной точке или в нескольких.

3. Футлярная периваскулярная блокада.Иглу с затупленными краями среза вводят перпендику­лярно поверхности кожи в направлении над точкой пульсации до фасции.

Как только игла проколет фасцию, шприц отсоединяют и по передаточной пульсации иглы судят о близости артерии. Иглу на­клоняют почти параллельно коже и продвигают еще на 1 -2 см.

Надавливая на мягкие ткани дистальнее места инъекции, вводят 40 мл раствора анестетика.

4. Электростимуляция нерва.Как в случае оп­ределения локализации иглы по зоне парестезии, положение иглы относительно подмышечной арте­рии зависит от места проведения операции.

Напри­мер, при вмешательстве на сухожилии разгибателя большого пальца необходимо блокировать лучевой нерв, поэтому кончик иглы должен располагаться сзади от подмышечной артерии. Правильное поло­жение иглы подтверждается при индуцированном электростимуляцией разгибании большого пальца.

Для более точного определения положения нерва следует оттянуть иглу до исчезновения двигатель­ной реакции, а затем ввести вновь до ее появления. Кроме того, варьирование напряжения позволяет снизить силу тока.

Если мышечное сокращение возникает при электростимуляции с силой тока 1 мА, то вероятность непосредственного контакта иглы с нервом высока, а при силе тока 0,5 мА она составляет практически 100 %.

При электростимуляции, выполняемой на фоне инъекции раствора анестетика, наблюдается крат­ковременное усиление мышечного сокращения, по­тому что анестетик, будучи солью соляной кислоты, является проводником тока и усиливает нервный импульс вплоть до начала развития блокады.

После кратковременного усиления происходит быстрое снижение (угасание) активности. В отсутствие уси­ления и угасания мышечной активности при элект­ростимуляции на фоне введения анестетика следует прекратить инъекцию и изменить положение иглы.

На фоне дистального сдавления тканей вводят 40 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения.Риск внутриартериальной инъекции анестетика выше при использовании чрезартериального доступа. Выявление паресте­зии, особенно в нескольких местах, может повы­сить риск послеоперационной нейропатии, хотя это утверждение весьма спорно. Инфекция и гема­тома возникают очень редко.

Источник: https://megaobuchalka.ru/5/22414.html

Методика блокады плечевого сплетения

Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

А. Показания.

Блокаду плечевого сплетения из межлестничного доступа применяют для обеспече­ния любых вмешательств на верхней конечности, включая плечевой сустав, но чаще всего использу­ют при операциях на плече и предплечье, а также при невозможности уложить руку в положение для подмышечной блокады. При этом доступе час­то не удается блокировать локтевой нерв (риск не­удачи составляет 10-20 %).

Б. Анатомия.Шейные спинномозговые нервы сливаются в стволы сзади от передней и средней лестничных мышц.

На уровне перстневидного хряща через промежуток между этими мышцами (межлестничный промежуток) легко достичь фас­циального футляра плечевого сплетения и под­твердить контакт по парестезиям или с помощью электростимулятора (рис. 17-5).

Место пункции проецируется на переднюю поверхность шеи в точ­ке пересечения наружной яремной вены и горизонтальной линии, соответствующей перстневидному хрящу.

Близость звездчатого узла, диафрагмалъ-ного и возвратного гортанного нерва к месту пунк­ции объясняет высокую частоту непреднамерен­ной блокады этих структур. В межлестничном промежутке стволы располагаются вертикально, поэтому относительно высок риск неполной бло­кады нижнего ствола (локтевой нерв).

В. Методика выполнения блокады.Прежде все­го необходимо пропальпировать межлестничную бороздку. Больной лежит на спине, голова должна быть повернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону.

Находят место пересечения наружной яремной вены с горизонтальной линией, соответствующей перстневидному хрящу; именно здесь очень часто пальпируется межлестничная бо­роздка.

Если бороздка не определяется, то больного

Рис. 17-4.Блокада межреберно-плечевого нерва и медиального кожного нерва плеча

просят поднять голову (не меняя угла поворота): в этом положении хорошо контурируется и пальпи­руется задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы.

После того как больной расслабляет мышцы шеи, рука врача перемещается латерально — вначале в бороздку между грудиноключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами, затем на саму пере­днюю лестничную мышцу и, наконец, в бороздку между передней и средней лестничными мышцами.

Межлестничная бороздка выражена гораздо слабее глубокой борозды сзади от грудиноключично-сос­цевидной мышцы, поэтому пальпация должна быть очень тщательной. Кожу инфильтрируют раство­ром местного анестетика. Для блокады используют иглу с затупленными краями среза размером 25 G и длиной 1,5 или 4 см.

Иглу вводят, минуя наружную яремную вену, почти перпендикулярно к коже с легкой девиацией в медиальном и каудальном направлении, до возникновения парестезии или мышечных сокращений при электростимуляции. Появление парестезии или индуцированных мы­шечных сокращений в плече свидетельствует о пра­вильном положении иглы.

Парестезии в области плечевого сустава или лопатки, напротив, возника­ют при раздражении ветви спинномозгового нерва, отходящей вверх еще перед слиянием в стволы сплетения (например, дорсальный нерв лопатки); это случается, если конец иглы не попал внутрь фас-циального футляра.

Чаще всего наблюдают стимуля­цию верхнего ствола (лучевой и мышечно-кожный нервы), что достоверно свидетельствует о развитии проксимальной блокады. Давление на ткани в про­екции фасциального футляра проксимальнее точки вкола во время инъекции способствует более дис­тальному распространению препарата.

Если плани­руется операция на кисти, то проксимальное давле­ние менее эффективно, чем адекватная блокада среднего и нижнего ствола (что верифицируется па-рестезиями и индуцированными мышечными со­кращениями в соответствующих областях). Сред­ний и нижний ствол можно блокировать, направив иглу в межлестничном промежутке несколько ниже по направлению к ключице. Вводят 40 мл местного анестетика. Применение игл короче 1 дюйма (2,5 см) снижает риск повреждения позвоночной артерии или нервов в межпозвоночных отверстиях.

Г. Осложнения.При межлестничном, доступе близость позвоночной артерии определяет некото­рый риск внутриартериалъного введения раствора анестетика с последующим быстрым развитием

Рис. 17-5.Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

большого эпилептического припадка. При случай­ном введении анестетика в вену тоже может воз­никнуть эпилептический припадок, но этот эф­фект носит более отсроченный характер. При попадании иглы в межпозвоночные отверстия су­ществует риск массивной инъекции анестетика в эпидуральное, субарахноидальное или субду-ральное пространство.

Риск пневмоторакса выше при хроническом обструктивном заболевании лег­ких, когда верхушка легкого смещена вверх. В 30-50 % случаев при блокаде плечевого сплетения с использованием межлестничного доступа возни­кает и блокада звездчатого узла, которая сопро­вождается триадой Горнера (миоз, птоз, ангидроз).

Блокада возвратного гортанного нерва (риск так­же составляет 30-50 %) ведет к ослаблению и охриплости голоса. Блокада диафрагмального нерва (риск до 100 %) сопровождается чувством тяжести в ипсилатералыюй половине грудной клетки, что может привести к субъективному ощу­щению нехватки воздуха при тревожности пациен­та или при тяжелых заболеваниях легких.

Редки­ми, но возможными осложнениями являются инфекция, гематома, повреждение нерва.

Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

А. Показания.

Использование надключичного дос­тупа позволяет обеспечить быстро развивающуюся и мощную блокаду дистальных отделов верхней конечности. При невозможности вращения в плече­вом суставе, что необходимо для подмышечной бло­кады, надключичный доступ с успехом применяет­ся при операциях на кисти.

Относительно высокий риск пункции подключичной артерии и легкого не­сколько ограничивает энтузиазм сторонников ис­пользования этого доступа. Риск развития пневмо­торакса составляет 1 %, хотя в большинстве случаев он клинически не проявляется.

Б. Анатомия.Когда стволы сплетения приоб­ретают латеральное направление, предпозвоноч-ная фасция, которая покрывает как их, так и перед­нюю и среднюю лестничные мышцы, формирует фасциальный футляр для плечевого сплетения.

Достигнув латерального края передней лестнич­ной мышцы, сплетение проходит между первым ребром и ключицей, прилегая к ребру, и входит в подмышечную область. Важным анатомическим ориентиром является точка максимально выра­женной пульсации подключичной артерии, кото­рая расположена в межлестничном промежутке сзади от ключицы.

В этом месте сплетение плотно прилежит к фасции и почти горизонтально прохо­дит по верхней поверхности первого ребра.

В. Методика выполнения блокады(рис. 17-6). Больной лежит на спине, голова должна быть по­вернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону. Идентифицируется середина ключицы. Смещая грудиноключично-сосцевидную и переднюю лестничную мышцу вперед и вверх, пальпируют подключичную артерию.

В межлест­ничном промежутке хорошо ощущается пульс. Используют иглу с затупленными краями среза размером 22-23 G и длиной 4 см.

Точка вкола на­ходится немного выше верхнего края ключицы (приблизительно на ширину пальца), иглу вводят в межлестничный промежуток прямо по направ­лению к месту максимальной пульсации подклю­чичной артерии до появления парестезии. Если парестезии нет, то иглу продвигают до соприкос­новения с первым ребром.

При перемещении иглы по верхней поверхности ребра часто возни­кают парестезии. Если при использовании иглы длиной 4 см во время аспирационной пробы полу­чены ярко-алая кровь или воздух или же не уда­лось достичь ребра, то необходимо извлечь иглу и вновь оценить анатомические ориентиры.

При аспирации воздуха необходимо выполнить рентге­нографию грудной клетки. При попадании в арте­рию следует медленно вывести иглу до прекраще­ния аспирации крови, после чего можно ввести анестетик, не дожидаясь парестезии. При надклю-чичном доступе вводят 25-30 мл местного ане­стетика.

Д. Осложнения.Наиболее распространенными осложнениями являются пневмоторакс и гемото­ракс.

Частота пневмоторакса составляет 1-6 %, хотя клинически значимый (более 20 % объема гемоторакса) или напряженный пневмоторакс встречаются редко.

Пневмоторакс может воз­никать отсроченно, поэтому целесообразность использования надключичного доступа при амбу­латорных вмешательствах представляется сомни­тельной. Возможны возникновение синдрома Гор­нера или блокада диафрагмального нерва.

Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

А. Показания.

Идентичны показаниям для ис­пользования надключичного доступа.

Б. Анатомия.Преимущество этого доступа ос­новано на том, что в подключичной области, до входа в подмышечную область и кпереди от клю­вовидного отростка, нервные стволы плечевого сплетения располагаются компактно. На уровне середины ключицы сплетение находится прибли­зительно на глубине 4-5 см от поверхности кожи, позади и латеральнее подключичной артерии.

Рис. 17-6.Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

В. Методика выполнения блокады(рис. 17-7). Больной находится в положении на спине, голова расположена в нейтральном положении. Кожу ин­фильтрируют на 2,5 см ниже середины ключицы. Используют иглу для спинномозговой пункции раз­мером 22 G и длиной 9 см.

К игле присоединяют шприц и вводят ее в латеральном направлении под углом 45° к коже по направлению к головке плече­вой кости. В качестве дополнительного ориентира можно пальпаторно определить пульсацию подклю­чичной артерии в этой области.

Иглу направляют по касательной к поверхности груди во избежание пун­кции плевры. На глубине 5-7 см появляются парес­тезии, что служит сигналом для введения 20-25 мл раствора местного анестетика. Применяют также электростимуляцию.

Аспирация воздуха служит показанием к рентгенографии грудной клетки.

Г. Осложнения.Существует риск пневмоторакса, гемоторакса и хилоторакса (при левосто­роннем доступе), причем он выше, чем при исполь­зовании надключичного доступа. Тем не менее некоторые анестезиологи постоянно используют подключичный доступ.

Предыдущая234235236237238239240241242243244245246247248249Следующая

Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 1063; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/4-52091.html